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澳门新葡8455手机版其中62人接受了血栓切除术与

来源:http://www.pharmaexportindia.com 作者:澳门新葡8455手机版▎官网进入 时间:2019-11-17 15:29

原标题:急性脑卒中护理革命促进治疗进展

澳门新葡8455手机版 1缺血性卒中是卒中的主要形式之一,在我国,约70%的中风为脑梗。由于血栓阻塞,周围脑细胞会由于缺氧而不断死亡。因此,在时间窗内及时、尽早治疗,能够“拯救”更多脑细胞,避免大脑进一步损伤。" style="width:60%;margin:1rem auto">

中风是一个重要的公共卫生问题,每年影响美国80万人,导致14万人死亡

{"type":1,"value":"相较于静脉溶栓,血管内血栓切除术是近年来较新的脑梗治疗手段,包括支架取栓和抽吸取栓。在这种手术中,小导管可通过动脉进入,到达脑梗部位后连同血栓一并取出体外。

在美国,急性缺血性中风患者约占中风患者的85 %,他们向急诊科提出希望能迅速扭转神经功能缺损和恢复功能的干预措施。很明显,速度很重要(“时间就是大脑”),因为每多一分钟的缺血估计就会导致大约200万个神经元死亡。2在2015年之前,具有良好证据基础的急性治疗选择仅限于静脉注射组织纤溶酶原激活剂( IV t - PA,alteplase ),通常最多可在患者最后一次被观察到良好且没有中风迹象和症状后的4.5小时内给予。这种狭窄的时间窗阻止了许多患者接受任何中风的急性治疗,因为他们被认为没有资格接受组织纤溶酶原激活剂治疗,这通常与时间窗之外的延迟呈现有关

对于脑细胞死亡区域较小,即脑损伤较轻的患者,血栓切除术已经显示出了获益和安全性。但对于缺血核心较大的患者,血栓切除术是否适用尚无定论。来自德克萨斯大学(University of Texas)的一项试验为这类手术在严重脑梗患者中的应用增添了支持证据,结果最新发表在JAMA Neurology。

从2014年底开始,一系列随机试验显示,对于大约三分之一的前循环大血管闭塞( LVOs )缺血性中风患者,血栓提取(血栓切除)的效果。这些试验包括那些表现得足够早的病人,他们可以在最后一次看得很好的6小时内接受血栓切除术。4、5尽管令人鼓舞,但这一延长的时间窗仍然排除了许多急性中风的病人,要么是因为他们表现得太晚而无法接受治疗,要么是因为他们向一个没有神经介入专业知识的中心提交了报告。

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这种情况在2018年发生了很大变化,发表了两项重要的试验,评估了lvo 6,7患者血栓切除的延长时间窗,这两项试验都涉及在既定的6小时血栓提取时间窗之外的治疗。黎明试验登记了206名患者,从最后一次看得很好到24小时,6名患者登记了182名患者,从最后一次看得很好到16小时。如果他们表现出相对较小的梗死负担,但大面积的组织处于危险中,他们被随机分配到血栓切除术或单独的医疗管理。在这两项试验中,接受血栓切除术的患者具有明显更好的功能结果。黎明试验中,血栓切除加标准护理90天的结果比单独标准护理更好,90天的功能独立率分别为49 %和13 %。6在delever - 3试验中,血管内治疗加药物治疗与单独药物治疗相比,90天功能独立的患者比例更高(分别为45 %和17 % )。

截图来源:JAMA Neurology

这些发现表明,更多符合条件的急性缺血性中风患者可以接受治疗,而不管他们在美国的什么地方,因为能够提供这些程序的中心通常可以在几小时内通过飞机或地面运输到达。在美国每年估计有65万名缺血性中风患者,其中至少有2万人可能患有LVO,现在可以在这些延长的时间窗内重新获得血栓切除的资格

这项随机对照2期临床试验名为SELECT2(急性缺血性卒中血管内治疗患者选择优化),在美国9个综合性卒中中心招募了105例缺血核心区域较大的患者,其中62人接受了血栓切除术与常规医学治疗,其余患者仅接受常规医学治疗。

然而,提供这种治疗所需的护理系统仍然落后于这一新证据。仅仅因为中风患者应该能够到达能够进行血栓切除术的中心,并不意味着这些患者目前能够。与为心肌梗死患者提供护理的系统类似,我在真理教的日子2发展完善的轴辐式系统(即轴辐式系统是能够提供血栓切除的中风中心,轴辐式系统是不能提供这种手术的边远或邻近医院,但将患者转介到血栓切除中心)并不广泛存在于中风中。尽管快速建立这样一个模型的挑战仍然很大,但任何低于所有符合条件的中风患者都能接受这种护理的制度都不应该被认为是可以接受的。降低中风发病率应该是每个卫生保健系统的一个主要优先事项。

结果显示,接受血管内血栓切除术的患者有31%实现了功能独立,而在仅接受常规医学治疗的患者中,这一比例仅为14%。同时,血管内血栓切除术的安全性良好,患者继发出血的风险并未显着增加,死亡率也更低(29% vs 42%)

选择急性脑卒中患者进行这些介入治疗是一个主要障碍。尽管许多医院可以进行计算机断层摄影血管造影术来识别LVOs,但是在6小时治疗时间之外,确定患者是否可以受益于血栓切除所需的灌注成像专业知识的可用性并不普遍。如果没有适当水平的培训,灌注图像的解释仍然很困难,尽管自动化软件是可用的,但它需要对单个医院进行大量投资。在医院努力建立区域模型之际,一个重要的问题是,是在所有偏远的辐条医院投资灌注软件和培训,还是转移所有潜在合格的患者到中心接受灌注成像。在中心医院进行的不必要的转移证明没有资格接受基于灌注成像的治疗的患者的负担,需要与投资于灌注成像软件和培训以及强制每个转诊医院对其进行解释的成本进行权衡。

基于乐观的2期试验结果,今年8月将启动3期试验,计划在美国、加拿大和欧洲的30个综合性卒中中心招募560名患者。

获得决策方面的专业知识也限制了血栓切除术的可行性。许多医院缺乏对中风患者护理进行专门培训的专家的全天候服务。远程医疗越来越多地被用来填补这一专门知识空白。从历史上看,获得远程中风服务一直因未支付费用而变得困难,但最近通过的《进一步获得中风远程医疗法案》有可能缓解这一挑战。必须培养这些类型的远程安排,以及与经常为急性中风患者提供护理的急救医学、内科和家庭实践医师的伙伴关系和培训。

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实施国家中风血栓切除术系统的另一个实质性障碍是能够有效地进行血栓提取的手术医师的可用性。规模较小的医院不大可能有足够的病人来支持一位专门的神经介入医生。如果没有,可能的解决方案是与更大的接收医院建立和完善有效的医院间转移协议,患者可以在那里接受血栓切除术,或者根据需要安排神经介入医生随叫随到并前往转诊医院。目前,几乎所有的中风血栓切除术都是由放射科医师、神经科医师和神经外科医师进行的,但中风介入治疗需求的增加是否会导致更多的其他从业人员,如介入心脏病专家,学会提供这种护理,这是一个未知数。

图片来源:pexels

区域紧急医疗系统也在努力寻找运送急性中风患者的最佳方式。这些患者是否应该被带到最近的一级卒中中心接受静脉溶栓药物的评估和潜在治疗,如果需要,然后转移到中心医院进行血栓切除术?还是应该将LVO患者从附近的卒中中心转移到更远的能够进行血栓切除术的中心?在美国这样一个幅员辽阔、各不相同的国家,不会有一个统一的正确答案,区域体系需要因地制宜。如果要绕过卒中中心,就需要可靠的院外工具来准确识别可能患有LVO的患者。尽管目前有许多建议的量表(如辛辛那提院前卒中严重程度量表和卒中视觉、失语症、忽视评估),但缺乏关于哪一种最有效的可靠数据。

通讯作者,德克萨斯大学麦戈文医学院的神经病学教授Amrou Sarraj博士表示,“目前,医生在治疗缺血核心较大的脑梗患者时面临两难的选择,我们的研究提供了非常好的初步数据,显示血栓切除术在这一人群中可能安全有效。如果在更大型的3期试验中得到验证,血栓切除术的适用范围将得到拓展,为目前缺乏多种治疗手段的患者带来改善。”

尽管急性中风护理在过去几年经历了一场实验性革命,但美国和大多数其他国家需要一个护理系统,以高效、有效和协调的方式向所有符合条件的患者提供这些进展。提供紧急护理的每家医院都应该考虑急性中风患者的急性治疗方案和可能的LVO。急救医疗部门的领导在制定和完善院外分诊程序时,应要求从合作医院获得有关程序量、中风专业知识和结果的透明数据。必须制定地方协议、转移计划和与中心医院的合作伙伴关系,以便急性中风的护理质量不取决于患者是否有幸向医院介绍目前相对少见的专业知识。这些协调一致的努力对于患者充分认识急性脑卒中护理最近重要进展的益处是必要的。

参考资料

相应作者:安德鲁·约瑟夫森,加州大学神经内科和威尔神经科学研究所医学博士,Parnassus Ave 505号,邮编: 94143 ( Andrew )。约瑟夫森@ UCSF . edu )。

1] Amrou Sarraj, et al., . Outcomes of Endovascular Thrombectomy vs Medical Management Alone in Patients With Large Ischemic Cores. JAMA Neurology, 10.1001/jamaneurol.2019.2109

利益冲突披露:两位作者都填写并提交了《ICMJE潜在利益冲突披露表》,但没有报告。

2] Clinical trial reveals potential for treating larger strokes with thrombectomy. Retrieved July 30, 2019, from

约瑟夫森·萨,卡迈勒·h .急性中风护理革命促进了获得治疗进展。贾马。2018年9月10日在线发布。doi : 10 . 1001 / JAMA . 2018 . 1122

3] 中国老年医学学会急诊医学分会, et al., . 急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识. 临床急诊杂志, 10.13201/j.issn.1009-5918.2018.06.001

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4] 国家心血管病中心..中国心血管病报告2017

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